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低白蛋白

2023-04-07 21:44:45


低白蛋白

白蛋白是一種重要而獨(dú)特的蛋白,發(fā)揮多種重要機(jī)能,其中最為重要的是維持膠體滲透壓(COP),或提供將大分子物質(zhì)維持在血管周隙內(nèi)的力量。白蛋白為帶負(fù)電荷的分子,腎小球基膜帶有相同的電荷,因此可以排斥白蛋白,使其不被腎小球過(guò)濾。此外,白蛋白大于腎小球的孔道,進(jìn)一步阻止了其進(jìn)入腎小球過(guò)濾。

 

      肝臟可合成幾乎所有的血漿蛋白,其中約50%以上的代謝作用與白蛋白的產(chǎn)生有關(guān),因此在肝臟機(jī)能衰竭而發(fā)生低白蛋白血癥時(shí),肝臟75%~80%以上的機(jī)能可能都已經(jīng)喪失。白蛋白合成的速度則主要要受COP的控制。低白蛋白血癥由于降低COP,血管內(nèi)和間質(zhì)組織破壞,液體之間的平衡打破,促使發(fā)生水腫,所以是一種重要的臨床癥狀。低白蛋白血癥的原因一般可分為四類(lèi)(體重嚴(yán)重減輕、產(chǎn)物減少、轉(zhuǎn)運(yùn)到血管外及稀釋?zhuān)?,但幾種機(jī)制可能共同發(fā)揮作用。

 

      低白蛋白血癥產(chǎn)生的后果可能各種各樣,但最常見(jiàn)的是液體進(jìn)入血管外部,液體及血容量損失,使血栓栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)增大,各種藥物和內(nèi)源性成分的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低。

主要診斷


病史

 

徹底檢查飲食病史(慢性蛋白營(yíng)養(yǎng)不良),也應(yīng)檢查用藥史(如NSAIDS)。應(yīng)該詢問(wèn)糞便顏色[胃腸道出血]。慢性嘔吐及體重減輕常常說(shuō)明發(fā)生炎性腸?。↖BD)。

體檢

 低蛋白血癥的臨床癥狀包括外周水腫、腹水、傷口愈合不良等。皮膚病變也足以引起低白蛋白血癥(即蛋白損失性皮膚病PLD])。腎臟小而硬則表明發(fā)生了慢性腎?。ǖ鞍讚p失性腎病PLN)。應(yīng)檢查腸道是否發(fā)生蛋白損失性腸病(PLE;小腸正?;蛟龊瘢?yīng)檢查糞便顏色查看是否有黑糞癥的跡象(GI出血)。低白蛋白血癥多會(huì)引起肺水腫。

表1 低白蛋白血癥的鑒別診斷

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圖1 本例貓三只爪水腫,帶有導(dǎo)管繃帶的爪由于循環(huán)受損而水腫,比其他兩個(gè)更為嚴(yán)重,其血清白蛋白1.7g/dL(17g/L),患有潛在的膽道癌。

 

基本數(shù)據(jù)

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、生化及尿液分析和沉淀檢查:應(yīng)完成基本數(shù)據(jù)的檢查以評(píng)估是否有腎?。捶窃偕载氀⒌Y、高膽固醇血癥或蛋白尿)、慢性肝機(jī)能不全[即小紅細(xì)胞癥、異形紅細(xì)胞癥、血液尿素氮(BUN)降低及重尿酸鹽銨尿結(jié)晶]、IBD(即輕微的非再生性貧血、肝臟酶升高),以及敗血癥(即白細(xì)胞增多癥或低血糖)。

 

輔助診斷

 

● 腹部X線檢查及超聲檢查:可通過(guò)診斷成像分析檢查肝臟和腎臟的大?。╔線檢查)及架構(gòu)(超聲檢查)。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸袢增厚及腹水。

 

● 尿液蛋白-肌酐比率(UPC)測(cè)定:這種試驗(yàn)可用于評(píng)估尿路蛋白損失的程度及意義。UPC測(cè)定結(jié)果要比尿糖測(cè)試準(zhǔn)確,而后者為定性測(cè)定。正常尿液沉渣為良性(無(wú)活性)時(shí),尿液中應(yīng)沒(méi)有或很少有蛋白。如果UPC高于1.0,則應(yīng)檢查是否有腎小球疾病。

 

● 禁食及餐后2h血清膽酸(SBA)測(cè)定:測(cè)定SBA可用于評(píng)價(jià)肝機(jī)能。由于有些患有炎癥肝病的動(dòng)物在禁食后可能SBA正常,因此餐后采樣對(duì)測(cè)定具有重要意義。

 

● 肝臟活檢:如果懷疑發(fā)生肝病,可進(jìn)行活檢??刹捎眉?xì)針活檢及手術(shù)方法活檢?;顧z前應(yīng)進(jìn)行凝血測(cè)定及血小板計(jì)數(shù)!

 

● 小腸活檢/組織病理學(xué)檢查:如有必要,可通過(guò)小腸活檢 (最好為全厚腸壁) 檢查是否有腸道疾病,但白蛋白低時(shí)可引起傷口愈合不良,甚至引起傷口裂開(kāi),因此最好先試用內(nèi)鏡活檢。

 

● 抗凝血酶(AT)水平測(cè)定:患PLN時(shí)發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。AT為體內(nèi)最重要的抗凝血因子,其大小與白蛋白相近,在發(fā)生腎小球疾病時(shí)可能會(huì)損失。目前這種監(jiān)測(cè)方法尚未廣泛使用。

 

● 中心靜脈壓(CVP)測(cè)定:如有可能,監(jiān)測(cè)CVP可防止由于液體療法引起的水分過(guò)多。血容量擴(kuò)張時(shí)CVP為4~8cmH2O;過(guò)度水化時(shí)可達(dá)到或超過(guò)10cmH2O。如果不能監(jiān)測(cè)CVP,可經(jīng)常檢查體重、聽(tīng)診肺臟有無(wú)水腫、胸部X線檢查及測(cè)定壓積紅細(xì)胞及總蛋白,均有助于準(zhǔn)確進(jìn)行液體療法。

 

● 胸部X線檢查及超聲檢查:如果懷疑心衰,應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查及超聲檢查,但心衰并非為發(fā)生腹水及第三間隙(third-space)白蛋白損失的常見(jiàn)原因。

 

● 皮膚活檢:血管炎不常見(jiàn),但應(yīng)通過(guò)皮膚活檢等進(jìn)行排查。

 

診斷注意事項(xiàng)

尿液試紙測(cè)定檢查蛋白時(shí)假陽(yáng)性率通常較高。對(duì)所有尿液試紙檢測(cè)“陽(yáng)性”及沉渣靜止的尿樣均應(yīng)進(jìn)一步分析?;腔畻钏釢岫葴y(cè)定可用于確診白蛋白尿。

 

同時(shí)檢測(cè)血清球蛋白有助于確定低白蛋白血癥的原因。如果白蛋白和球蛋白兩者均降低,則必須要考慮的重要情況包括出血、PLD、PLE及稀釋。

 

稀釋只引起白蛋白發(fā)生輕微的改變,而PLE和PLD可引起中度的低白蛋白血癥。如果白蛋白減少而球蛋白正?;蛟黾樱瑒t應(yīng)考慮PLN、慢性肝機(jī)能不全及由于炎癥而引起的白蛋白產(chǎn)生減少。

 

如出現(xiàn)泛低蛋白血癥和貧血,應(yīng)考試是否發(fā)生失血,即使失血的原因不明顯也應(yīng)排除。黑糞癥表明可能有胃腸道出血。

 

由于心衰時(shí)不都發(fā)生腹水,因此右側(cè)心衰很少會(huì)成為低白蛋白血癥的原因。

 

單獨(dú)引起低白蛋白血癥的滲出液體為純的滲出液。在白蛋白水平降低到很低,通常低于1~1.5g/dL(10~15g/L)之前很難有滲出液。

 

肝臟酶正常并不能排除肝衰竭或門(mén)體靜脈短路的可能性,因此重要的是應(yīng)注意患有肝病的動(dòng)物,包括患有肝硬化時(shí),典型情況下肝臟并不縮小。由門(mén)體靜脈短路引起的肝病,會(huì)導(dǎo)致肝臟過(guò)小。

在臨床上測(cè)定COP時(shí),由于難以維持昂貴的費(fèi)用及每天需要維持膠質(zhì)滲透壓計(jì),因此并不實(shí)用。在有些重要的醫(yī)院使用Wescor,Inc.制造的滲透壓計(jì)。

 

治療

主要療法

治療原發(fā)?。簯?yīng)查明引起低白蛋白血癥的原因,如果可能應(yīng)積極治療。

輔助療法

類(lèi)晶體療法:血管內(nèi)COP的損失可引起血容量不足,這主要是由于體液會(huì)很容易地通過(guò)毛細(xì)血管膜。血容量耗損可通過(guò)靜脈滴注療法,采用天然或合成的類(lèi)晶體或膠體進(jìn)行治療。類(lèi)晶體包括0.9%鹽水和乳酸林格氏液等,它們均不會(huì)對(duì)COP產(chǎn)生明顯影響,其中的小分子,可隨著血管通透性的增加迅速滲出。

 

天然膠體:膠體比類(lèi)晶體含有更大的顆粒,因此維持COP的能力要比類(lèi)晶體好??刹捎锰烊换蚝铣赡z體,在總蛋白含量低于3~4g/dL(30~40g/L)時(shí)應(yīng)考慮采用這種治療方法。膠體雖然有許多優(yōu)點(diǎn),但也可使白蛋白合成減少。此外,如果膠體滲入到間質(zhì),可使水腫惡化。天然膠體包括血漿及白蛋白。在實(shí)踐中,由于費(fèi)用過(guò)高,血漿并不用于治療由于慢性疾病引起的低白蛋白血癥。目前在獸醫(yī)實(shí)踐中尚無(wú)動(dòng)物種特異性血清白蛋白,有人在動(dòng)物采用人白蛋白溶液。由于對(duì)此方面進(jìn)行研究的缺乏以及可能存在抗原性,其應(yīng)用仍有爭(zhēng)議,將來(lái)可能有應(yīng)用前景。

 

合成膠體:合成的血容量擴(kuò)充劑包括右旋糖酐、基于血紅蛋白的攜氧媒介、氧化聚明膠及羥乙基淀粉和羥乙基淀粉。主要的不良反應(yīng)包括血容量過(guò)載、凝血病及過(guò)敏反應(yīng)。右旋糖酐及淀粉溶液不能長(zhǎng)期(數(shù)周或數(shù)月)用于COP治療,主要是由于它們的半衰期均短(噴他淀粉=2.5h,羥乙基淀粉=25h)。但在采用羥乙基淀粉時(shí),如果恒速灌注或多次注射,則可蓄積,對(duì)維持血漿COP具有明顯效果。

 

治療注意事項(xiàng)

患有低白蛋白血癥的病患,有些藥物需要調(diào)整劑量。白蛋白結(jié)合高的藥物包括青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素、呋喃苯胺酸、安定、格列吡嗪及華法林等?!?貓易于發(fā)生血容量過(guò)載,因此在采用類(lèi)晶體或膠體治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

 

預(yù)后

病的預(yù)后取決于引起低白蛋白血癥的潛在原因,一般情況下,引起慢性低白蛋白血癥的疾病均難以治療。

 

 

文獻(xiàn)參考:《貓病學(xué)》第112章 低白蛋白血癥 


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