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重視圍術(shù)期干眼的診斷、預(yù)防與治療

2021-12-29 18:22:00


重視圍術(shù)期干眼的診斷、預(yù)防與治療
        近年來(lái),隨著眼科手術(shù)的廣泛開(kāi)展及患者對(duì)術(shù)后要求的不斷提高,圍術(shù)期干眼已成為影響患者滿(mǎn)意度的主要問(wèn)題。重視圍術(shù)期干眼,需要臨床醫(yī)師了解手術(shù)對(duì)干眼可能造成的影響,遵循“術(shù)前發(fā)現(xiàn)干預(yù),術(shù)中減少損傷,術(shù)后及時(shí)治療”的原則進(jìn)行檢查和處理。本文中筆者就圍術(shù)期干眼的診斷與治療進(jìn)行評(píng)述。 
       
        2017年,國(guó)際干眼(dry eyedisease,DED)新共識(shí)Ⅱ定義,干眼是一種由多種因素導(dǎo)致的眼表疾病,它的主要特征是淚膜失平衡合并眼部的多種癥狀。其病因包括淚膜不穩(wěn)定、高滲透壓、眼表炎癥、眼表?yè)p傷以及神經(jīng)感覺(jué)異常等[1]。近年來(lái),隨著社會(huì)發(fā)展與視頻終端的普及,干眼患病率日益增高。目前已成為臨床上除屈光不正外最常見(jiàn)的眼科疾病,在我國(guó)大陸地區(qū)其患病率高達(dá)21%~30%[2]。圍術(shù)期干眼,是指患者術(shù)后干眼或術(shù)前干眼癥狀進(jìn)一步加重。臨床醫(yī)師需要了解手術(shù)對(duì)干眼可能造成的影響,明確其診斷與治療,努力提高患者術(shù)后的滿(mǎn)意度。

一、不同眼科手術(shù)圍術(shù)期的干眼

(一)角膜屈光手術(shù)
     
       目前,角膜屈光手術(shù)主要包括采用飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)和經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術(shù)三種術(shù)式。雖然角膜屈光手術(shù)的成功率很高,但由于術(shù)中無(wú)法避免對(duì)角膜上皮、基質(zhì)和神經(jīng)造成損傷,因此術(shù)后常并發(fā)干眼。

1. 術(shù)后短暫性干眼此后可恢復(fù):一般情況下,患者行角膜屈光手術(shù)后眼部不適相當(dāng)普遍,多會(huì)出現(xiàn)數(shù)日至一周的短暫性干眼。不過(guò),隨著時(shí)間的推移,角膜損傷逐漸修復(fù),干眼還可自行得到緩解。根據(jù)術(shù)式選擇的不同,術(shù)后6個(gè)月干眼的發(fā)病率為12%~48%不等[3\|5]。Sambhi等[6]報(bào)道飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)術(shù)后的患者淚液分泌量及淚膜破裂時(shí)間(tear film break\|up time,TBUT)顯著降低。Tian等[7]報(bào)道飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)術(shù)后3年,患者干眼的遠(yuǎn)期發(fā)病率較低。術(shù)后6個(gè)月時(shí),飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)組干眼的發(fā)病率低于飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)組;術(shù)后12個(gè)月時(shí),兩組的發(fā)病率較早期均有所回落[8]。

2.術(shù)前干眼術(shù)后發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)增高:Yu等[9]報(bào)道術(shù)前Schirmer試驗(yàn)檢測(cè)值<10 mm的患者,可使術(shù)后干眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.58倍。且因其眼表已經(jīng)存在炎癥反應(yīng)或損傷,因此在行角膜屈光手術(shù)后其干眼的發(fā)病率往往高于正常人[4,10]。

3.長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡或眼表疾病史者術(shù)后易發(fā)生干眼:待行屈光手術(shù)的患者多長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡,可使淚液中炎性細(xì)胞因子濃度升高,角膜敏感性以及淚膜穩(wěn)定性下降,術(shù)后更易發(fā)生干眼。此外,術(shù)前患有過(guò)敏性結(jié)膜炎的患者術(shù)前的淚液中已有較高的炎性細(xì)胞因子水平,手術(shù)使其進(jìn)一步上調(diào),可導(dǎo)致術(shù)后癥狀加劇發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)增高。

4.人種、性別及年齡可影響患者術(shù)后干眼的發(fā)病率:亞洲患者較白種人有更高的患病風(fēng)險(xiǎn),其影響因素包括眼部解剖結(jié)構(gòu)的不同,淚膜動(dòng)力學(xué)的差異,以及亞洲人進(jìn)行屈光手術(shù)的比例較高[11]。另有報(bào)道,老年和女性患者因其體內(nèi)性激素水平的變化可致術(shù)后干眼的風(fēng)險(xiǎn)提高[4, 12]。

5.屈光術(shù)后干眼的其他相關(guān)因素:慢性眼表炎癥、高度屈光不正、自身免疫病史、環(huán)境污染、吸煙等也是屈光手術(shù)后發(fā)生干眼的危險(xiǎn)因素[13\|14]。

6.角膜屈光手術(shù)對(duì)干眼的影響:

(1)角膜上皮損傷。經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術(shù)的切除區(qū)上皮細(xì)胞層和前彈力層喪失,基底膜缺損;飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)雖然保留了角膜上皮層,但均無(wú)法避免激光切削時(shí)損傷到角膜表層上皮細(xì)[15]。

(2)飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)角膜帽厚度的選擇影響術(shù)后眼表?yè)p傷的修復(fù)。

(3)手術(shù)方式和切口位置,可破壞角膜\|神經(jīng)末梢\|淚腺反射弧,影響淚液分泌,損傷神經(jīng)導(dǎo)致反射性瞬目減少,淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)而引發(fā)干眼。經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術(shù)中,角膜上皮和相連的神經(jīng)末梢被去除,暴露的角膜前基質(zhì)層隨后被激光切削,可導(dǎo)致較大面積的神經(jīng)損傷。不過(guò),因該術(shù)式的神經(jīng)損傷僅限于角膜神經(jīng)末梢,神經(jīng)再生更快,術(shù)后角膜知覺(jué)明顯下降,患者在術(shù)后10 d內(nèi)多無(wú)干燥感。飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)在雖然切削角膜270°僅留角膜瓣,但保留了角膜瓣蒂處的神經(jīng)支配。此瓣蒂位置的選擇非常重要。角膜中央神經(jīng)纖維位于3:00~9:00水平時(shí)鐘方向,走形由深至淺,于角膜緣鼻側(cè)和顳側(cè)進(jìn)入角膜,因此制作鼻側(cè)蒂切斷的神經(jīng)要少于上方蒂,且使用鼻側(cè)蒂者術(shù)后干眼的發(fā)生率較低。但也研究者認(rèn)為,角膜瓣方位的選擇對(duì)術(shù)后干眼影響不大[16]。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)的切口較小,已經(jīng)很大程度上減少了神經(jīng)纖維的破壞,故切口位置對(duì)術(shù)后干眼的發(fā)病率無(wú)影響[17]。

(4)術(shù)中對(duì)于結(jié)膜杯狀細(xì)胞的破壞,術(shù)后發(fā)生的炎癥反應(yīng),角膜表面規(guī)則性發(fā)生變化等也都會(huì)造成淚膜穩(wěn)態(tài)失衡,導(dǎo)致干眼的發(fā)生[18\|19]。
 
(二)白內(nèi)障手術(shù)
          白內(nèi)障手術(shù)患者多為中老年人,自身已是干眼發(fā)病的潛在人群。

1.白內(nèi)障手術(shù)會(huì)加重或引起干眼:有研究者報(bào)道無(wú)干眼白內(nèi)障患者術(shù)后干眼發(fā)生率為9.8%~12.1%,其嚴(yán)重程度會(huì)在術(shù)后7 d達(dá)到高峰,但可隨時(shí)間逐步改善[20\|21]。Cetinkaya等[22]報(bào)道術(shù)前合并干眼的白內(nèi)障患者術(shù)后短期癥狀和體征加重,3個(gè)月后可恢復(fù)至基線(xiàn)水平。此外,有學(xué)者報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)瞼板腺功能障礙(Meibomian Gland Dysfunction,MGD),瞼板腺的分泌能力減退,分泌物的質(zhì)或量降低,淚膜脂質(zhì)層厚度明顯變薄。分析原因可能是角膜知覺(jué)減退導(dǎo)致瞬目減少,瞼板腺脂質(zhì)排出障礙,從而引起MGD的發(fā)生[23\|25]。

2.白內(nèi)障手術(shù)切口是造成術(shù)后干眼的首要因素:透明角膜切口切斷神經(jīng)可致角膜知覺(jué)減退,瞬目減少,眨眼間歇延長(zhǎng),引起淚膜涂布障礙。隨著時(shí)間推移,角膜知覺(jué)可恢復(fù)到術(shù)前水平。其恢復(fù)時(shí)間與切口的位置及大小有關(guān),上方切口較顳側(cè)切口影響小,1.8 mm切口較3.0 mm切口恢復(fù)快[26\|29]。

3.圍術(shù)期濫用藥物可引發(fā)細(xì)胞毒性反應(yīng):聚維酮碘、表面麻醉劑、含防腐劑及糖皮質(zhì)激素滴眼液,可導(dǎo)致角結(jié)膜上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞毒性反應(yīng),致上皮微絨毛損失,杯狀細(xì)胞密度降低,黏蛋白減少,最終影響淚膜的粘附[30]。

4.手術(shù)器械、能量及光的損傷:器械操作、超聲乳化能量及顯微鏡下強(qiáng)光照射等都會(huì)導(dǎo)致角膜上皮及分泌功能的損傷[31]。飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)中的負(fù)壓吸引、及激光探頭也會(huì)導(dǎo)致角膜上皮微絨毛和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的機(jī)械性損傷[32]。此外,術(shù)中的眼表沖洗,術(shù)后角膜水腫、角膜切口的局部隆起會(huì)使角膜曲率發(fā)生變化,影響淚膜在眼表的涂布,導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降。炎癥反應(yīng)在干眼的發(fā)病機(jī)制中也發(fā)揮著重要的作用,白內(nèi)障手術(shù)會(huì)導(dǎo)致淚液中多種炎癥細(xì)胞因子表達(dá)增加[23]。

(三)角膜移植術(shù)

        角膜吻合口結(jié)扎后植片邊緣高起使角膜曲率改變,引起淚液涂布不均;術(shù)中角膜感覺(jué)神經(jīng)末梢的切斷和眼表的機(jī)械性損傷;術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫排斥反應(yīng)引起淚液質(zhì)、量及流動(dòng)性改變,導(dǎo)致術(shù)后多數(shù)患者發(fā)生干眼[33]。角膜移植術(shù)后干眼為常見(jiàn)的并發(fā)癥,且多為中度、混合型。隨著角膜神經(jīng)纖維的修復(fù),大部分患者能自愈。若未改善,則淚液中炎性細(xì)胞因子升高,易引起植片感染。另外,干眼患者的淚膜動(dòng)力學(xué)異常使植片缺少完整淚膜的保護(hù),易發(fā)生上皮缺損,持續(xù)存在2 mm及以上的角膜上皮缺損超過(guò)2周不愈合則為持續(xù)性角膜上皮缺損,會(huì)引起角膜溶解,導(dǎo)致手術(shù)失敗。

(四)結(jié)膜手術(shù)

       結(jié)膜是眼表的重要組成部分,結(jié)膜結(jié)構(gòu)及功能的正常對(duì)淚膜起著重要作用。無(wú)論是翼狀胬肉切除術(shù)還是結(jié)膜囊腫切除術(shù)等其他結(jié)膜手術(shù),均會(huì)大范圍結(jié)膜切除,造成杯狀細(xì)胞缺乏,粘蛋白分泌減少。另外,分離瞼球粘連會(huì)損傷淚腺導(dǎo)管開(kāi)口,導(dǎo)致結(jié)膜無(wú)法保持濕潤(rùn)[33]。翼狀胬肉不同術(shù)式的選擇對(duì)術(shù)后淚膜功能有一定影響。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后干眼發(fā)生率高,而胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后干眼發(fā)生率較低[34]。有研究證實(shí),淚液高滲和淚膜功能異常與翼狀胬肉相關(guān)[35]。翼狀胬肉術(shù)后干眼,導(dǎo)致角膜上皮愈合延遲,創(chuàng)面反復(fù)受到炎性細(xì)胞因子的刺激,會(huì)增加翼狀胬肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
 
(五)斜視手術(shù)

       斜視手術(shù)以結(jié)膜切口為入口,其手術(shù)操作、表面麻醉劑、術(shù)后含防腐劑滴眼液的應(yīng)用及炎癥反應(yīng)可對(duì)角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞及角膜神經(jīng)造成損傷。其手術(shù)切口有多種,如跨肌止端切口、角膜緣切口及穹窿部切口,不同切口對(duì)淚膜產(chǎn)生的影響不同[36]。Li等[37]發(fā)現(xiàn)相較于角膜緣切口,穹隆部切口對(duì)眼表刺激癥狀、TBUT和角膜知覺(jué)的影響較小。

(六)眼部整形手術(shù)

       眼部整形手術(shù)中,眼瞼成形術(shù)、瞼袋矯正術(shù)及上瞼下垂矯正術(shù)等術(shù)式均涉及到對(duì)結(jié)膜、肌肉、瞼板腺及脂肪組織的干擾,易引起淚液功能受損,使眼表穩(wěn)態(tài)失衡[38]。術(shù)后眼瞼瘢痕會(huì)導(dǎo)致眼瞼位置的改變,使瞬目阻力增大,影響淚液排出及淚膜涂布。而術(shù)后眼瞼閉合不全者,淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng),淚膜穩(wěn)定性也會(huì)下降。

(七)青光眼手術(shù)

       青光眼術(shù)前,許多患者有長(zhǎng)期且高頻次地使用含防腐劑降眼壓藥物的用藥史,是誘發(fā)DED的危險(xiǎn)因素之一[39]。小梁切除術(shù)會(huì)造成機(jī)械性角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜細(xì)胞損傷,使黏蛋白分泌減少。術(shù)后隆起濾過(guò)泡和組織水腫使眼表規(guī)則性改變,可使瞬目時(shí)淚膜涂布不均,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[40]。術(shù)中絲裂霉素等抗代謝藥物及可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)的使用會(huì)引起結(jié)膜上皮變薄,導(dǎo)致杯狀細(xì)胞密度降低、黏蛋白分泌減少及角膜緣干細(xì)胞丟失[41\|42]。

(八)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)

       萬(wàn)敏婕等[43]發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術(shù)后,患者的TBUT明顯縮短,角膜熒光素染色點(diǎn)明顯增多,且一直到術(shù)后3個(gè)月才恢復(fù)基線(xiàn)水平。張君敏等[44]還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月時(shí)結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少。此外,玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)切口會(huì)損傷角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞;閉合式玻璃體切除術(shù)因角膜干燥、眼壓波動(dòng)和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致角膜上皮水腫妨礙對(duì)內(nèi)眼的觀察,需要刮除角膜上皮,直接損傷眼表上皮及神經(jīng);切口水腫和縫線(xiàn)導(dǎo)致眼表形態(tài)不規(guī)則,影響?zhàn)さ鞍椎姆置诩皽I膜涂布,均可導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。而玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)中應(yīng)用的表面麻醉劑、散瞳劑以及手術(shù)前后使用的各種滴眼液均會(huì)導(dǎo)致眼表?yè)p傷。

二、圍術(shù)期干眼的預(yù)防與治療
       針對(duì)圍術(shù)期干眼,筆者認(rèn)為應(yīng)術(shù)前發(fā)現(xiàn)干預(yù),術(shù)中減少損傷,術(shù)后及時(shí)治療。

(一)術(shù)前干眼的評(píng)估

       眼屈光和白內(nèi)障手術(shù),需要術(shù)前精確地測(cè)量屈光度,但術(shù)前眼表穩(wěn)態(tài)會(huì)影響測(cè)量的精確度[45]。此外,為避免患者對(duì)預(yù)后產(chǎn)生過(guò)高期望,應(yīng)讓患者充分了解術(shù)后干眼。若患者術(shù)前眼情況差,可暫緩手術(shù),先行治療。

1. 詢(xún)問(wèn)患者的既往史及主觀癥狀:年齡、職業(yè)、眼部手術(shù)史、抑郁、焦慮、睡眠障礙及全身用藥史,均可影響患者的淚膜和眼表成為干眼發(fā)病的危險(xiǎn)因素。對(duì)于同時(shí)患有自身免疫疾病的患者,準(zhǔn)分子屈光手術(shù)常規(guī)設(shè)為禁忌證,只有嚴(yán)格篩選出病情穩(wěn)定控制良好者才可手術(shù)[46\|48]。國(guó)外的眼表疾病指數(shù)問(wèn)卷和干眼問(wèn)卷\|5一般常用來(lái)評(píng)估患者眼表的狀態(tài)[49]。值得特別指出的是,當(dāng)前我國(guó)已有適合我國(guó)人群的干眼問(wèn)卷[50]。2019年,美國(guó)白內(nèi)障和屈光手術(shù)學(xué)會(huì)將SPEED調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行改良,又加入了“眼部刺激癥狀發(fā)生頻率、是否曾患瞼緣炎、是否日常佩戴接觸鏡及是否已接受治療”等患者自認(rèn)知問(wèn)題[51]。

2.裂隙燈顯微鏡檢查:不可太過(guò)依賴(lài)干眼專(zhuān)用檢查設(shè)備,裂隙燈顯微鏡檢查尤為重要,筆者概括為“看-壓-染”。

(1)看,先看眼部整體,是否有眼瞼畸形,是否有眼瞼閉合不全,是否紋眼線(xiàn),是否有眼部彩妝,睫毛生長(zhǎng)是否正常,是否有脫落,睫毛根部是否有鱗屑;后看瞼緣,是否有瞼緣充血及毛細(xì)血管擴(kuò)張,瞼緣過(guò)度角化,瞼緣肥厚,瞼緣形態(tài)不規(guī)整,瞼緣新生血管等異常體征;再看瞼板腺開(kāi)口,是否有開(kāi)口先天性缺乏,開(kāi)口狹窄和閉塞,開(kāi)口移位,是否有開(kāi)口隆起、酯帽及酯栓等堵塞情況。

(2)壓,通過(guò)瞼板腺開(kāi)口評(píng)估器或手指輕壓瞼緣,觀察瞼板腺分泌能力,判斷尚存分泌能力的腺體數(shù)量,同時(shí)觀察瞼板腺分泌物,是清亮透明的液體,混濁但不帶顆粒的液體,混濁且顆粒狀分泌物,還是濃稠如牙膏狀分泌物。對(duì)每只眼的上下瞼緣都應(yīng)進(jìn)行評(píng)測(cè),分鼻側(cè)、中間及顳側(cè)三部分記錄評(píng)分。

(3)染,用熒光素鈉染色測(cè)定TBUT,檢查過(guò)程中,注意控制熒光素量、室內(nèi)環(huán)境,標(biāo)準(zhǔn)方法是使用浸濕后的熒光素鈉染色條輕輕碰觸患者瞼緣,要求被檢查者正視前方,在裂隙燈下用鈷藍(lán)色濾光片觀察淚膜,自然眨眼3次,從最后一次眨眼起,立即開(kāi)始計(jì)時(shí),記錄淚膜破裂出現(xiàn)黑斑的時(shí)間??筛鶕?jù)淚膜破裂的不同模式和淚液動(dòng)力學(xué)初步判斷干眼的亞型;之后,評(píng)估患者角膜上皮受損情況,角結(jié)膜染色與重度DED的嚴(yán)重度顯著相關(guān),是臨床評(píng)估重度DED的重要指標(biāo)[52]。

3.眼表分析儀檢查:可以測(cè)定淚河高度及非侵入式TBUT,同時(shí)還可以使用瞼板腺紅外成像技術(shù)拍攝瞼板腺圖像,以識(shí)別腺體萎縮程度和MGD疾病的分期。

4.眼表干涉儀檢查:可以測(cè)定淚膜脂質(zhì)層厚度和不全瞬目頻率。淚膜脂質(zhì)層厚度與尚存的可表達(dá)的瞼板腺腺體數(shù)量相關(guān),低于60 nm的LLT對(duì)診斷MGD具有高達(dá)90%的特異性[53\|54]。5.測(cè)定淚液滲透壓與淚液基質(zhì)金屬蛋白酶\|9:淚液高滲是DED的核心機(jī)制[1],高滲性的炎癥環(huán)境可造成角膜上皮、結(jié)膜上皮和杯狀細(xì)胞凋亡,致使患者淚膜穩(wěn)態(tài)失衡。以308 mOsm/L為區(qū)分正常與早期DED的敏感閾值[55]。雙眼淚液滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)
的差異和日常變異與DED的嚴(yán)重程度相關(guān)[56]。淚液基質(zhì)金屬蛋白酶\|9,是一種非特異性的炎癥標(biāo)志物。目前市面上已有TearLab滲透壓系統(tǒng)和淚液基質(zhì)金屬蛋白酶\|9檢測(cè)設(shè)備。

(二)術(shù)前干眼的干預(yù)

1.減少危險(xiǎn)因素的影響:睡眠時(shí),佩戴眼罩或輸液貼可防止眼瞼閉合不全患者淚液的過(guò)度蒸發(fā)。術(shù)前,提前2周停止佩戴軟性角膜接觸鏡,提前1個(gè)月停止佩戴硬性角膜接觸鏡。同時(shí)鼓勵(lì)患者戒煙。

2.針對(duì)術(shù)前干眼的治療方案:術(shù)前眼表疾病細(xì)可分為非顯著影響視覺(jué)型眼表疾病和顯著影響視覺(jué)型眼表疾?。?1]。可根據(jù)病情程度分步治療。

(1)針對(duì)非顯著影響視覺(jué)型眼表疾病,采用第一步治療方案,即飲食補(bǔ)充、眼部熱敷及不含防腐劑的人工淚液補(bǔ)充等,雖不足以在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)病情,但可作為輔助手段進(jìn)行家庭治療[57]。

(2)對(duì)于術(shù)前干眼者,采用第二步治療方案直接切入治療,力求在較短時(shí)間內(nèi)緩解病情??寡姿幬镌谶@一步中起到重要作用。局部使用激素類(lèi)滴眼液或自身免疫抑制劑有立竿見(jiàn)影的效果,不過(guò)長(zhǎng)期使用有諸多并發(fā)癥須注意。

(3)針對(duì)術(shù)前合并有MGD或瞼緣炎的患者,盡早采用抗感染治療方案,如使用茶樹(shù)精油清潔濕巾或瞼緣深度清潔儀來(lái)進(jìn)行瞼緣清潔,同時(shí)使用抗炎類(lèi)眼膏涂抹瞼緣,還可以用強(qiáng)脈沖光治療有效地減輕瞼板腺炎癥以及阻塞[58]。

(4)針對(duì)炎癥較輕的MGD患者,可同時(shí)采用物理療法,通過(guò)熱敷或其他加溫裝置(MiBoFlo型眼瞼溫?zé)嶂委熁騆ipiFlow型眼瞼熱脈動(dòng)治療)液化瞼板腺異常內(nèi)容物,“打通”瞼板腺流出通道,解除瞼板腺阻塞,從而恢復(fù)腺體功能和眼表穩(wěn)態(tài)。比如術(shù)前可進(jìn)行一個(gè)療程的治療然后手術(shù)。MiBoFlo型眼瞼溫?zé)嶂委熀蚅ipiFlow型眼瞼熱脈動(dòng)治療,均是通過(guò)對(duì)眼瞼皮膚面或結(jié)膜面加熱,使瞼板腺內(nèi)異常內(nèi)容物融化并排出,這種強(qiáng)化治療方案可以快速改善瞼酯排除,補(bǔ)充淚膜脂質(zhì)層,恢復(fù)眼表穩(wěn)態(tài)[59]。但使用以上加熱裝置治療費(fèi)用偏高,因此使用受限。目前在我國(guó)干眼門(mén)診中最常進(jìn)行的仍是瞼板腺按摩,即在眼部熏蒸加熱后,將濕潤(rùn)棉簽分別放置在眼瞼內(nèi)外兩側(cè)施力以擠壓眼瞼,這一方法在以往的多個(gè)研究中均被證明安全有效[60]。

(三)術(shù)中干眼的預(yù)防

       無(wú)論外眼手術(shù)、眼表手術(shù)或是內(nèi)眼手術(shù),都可以通過(guò)控制術(shù)中操作來(lái)避免術(shù)后干眼情況的發(fā)生或加重。比如盡量避免多次過(guò)量使用表面麻醉劑,避免使用具有引流功能的開(kāi)瞼器,手術(shù)間歇避免強(qiáng)光照射角膜,手術(shù)過(guò)程中使用灌注液進(jìn)行眼表潤(rùn)濕以保護(hù)角膜減輕干燥損傷。對(duì)于術(shù)前已有干眼的患者謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式及手術(shù)切口。

(四)術(shù)后干眼的處理和注意事項(xiàng)

1.淚膜導(dǎo)向療法:針對(duì)患者術(shù)后發(fā)生的早期干眼,可采取淚膜導(dǎo)向療法。以淚膜的一個(gè)或多個(gè)層面作為治療靶點(diǎn),使用不含防腐劑的人工淚液作為基礎(chǔ)治療。另外多種油脂成分也已被添加至某些人工淚液中用于幫助恢復(fù)淚膜脂質(zhì)層。目前,地夸磷索鈉滴眼液作為一種P2Y2受體激動(dòng)劑,能夠刺激結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞分泌黏蛋白,已被證實(shí)能有效改善角膜上皮細(xì)胞及黏蛋白分泌,提高淚膜穩(wěn)定性[61]。

2.自體血清療法:?jiǎn)蝿┝繜o(wú)防腐劑的自體血清因其包含多種與淚液成分相似的成分,可抑制炎性因子釋放,也逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用,但在配置過(guò)程和儲(chǔ)存條件等方面仍存在一定限制[62]。

3.佩戴繃帶鏡:對(duì)于蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼也是一種有效的輔助治療方式,其硅水凝膠鏡片在淚膜表面可以起到類(lèi)似脂質(zhì)層的作用,穩(wěn)定淚膜,幫助上皮細(xì)胞修復(fù),同時(shí)還可以通過(guò)保護(hù)角膜神經(jīng)免受外界環(huán)境刺激而緩解角膜疼痛。但必須要根據(jù)患者自身情況來(lái)權(quán)衡利弊,尤其要注意佩戴過(guò)程中是否有感染情況發(fā)生[63]。

4.減少含有防腐劑滴眼液的使用:圍術(shù)期患者局部使用的滴眼液中大多使用了苯扎氯銨作為防腐劑,它可能通過(guò)毒性反應(yīng)、促炎作用和殺菌特性等不同機(jī)制引起或加重患者干眼。藥物源性干眼在青光眼患者中最為多見(jiàn),臨床上醫(yī)師要盡量使用“減法原則”,即減少含有防腐劑滴眼液數(shù)量和頻次的使用,或者使用不含防腐劑的劑型來(lái)替代含防腐劑的劑型。

5.心理疏導(dǎo)與長(zhǎng)期治療方案:手術(shù)后患者的不適癥狀及TBUT等客觀體征均會(huì)隨時(shí)間延續(xù)而產(chǎn)生一定程度的改善,但對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期忍受干眼癥狀干擾的患者,則仍需要接受長(zhǎng)期治療。其一,應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo);其二,作為術(shù)后長(zhǎng)期的治療方案,可以采用不含防腐劑的人工淚液作為基礎(chǔ)治療,同時(shí)給予熱敷、瞼板腺按摩及LipiFlow型眼瞼熱脈動(dòng)治療等也可作為患者的個(gè)性化治療方案的選擇。

       綜上所述,應(yīng)關(guān)注圍術(shù)期干眼這一特殊類(lèi)型的疾病;重視眼科術(shù)前評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果積極干預(yù),減少術(shù)中可能造成干眼的危險(xiǎn)因素,觀察術(shù)后眼表情況,并及時(shí)給予合理治療。
 


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