大面積缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血、腫瘤和彌漫性腦病及腦炎等疾病均可引起顱內(nèi)壓的升高。抬高床頭、滲透療法、過度換氣等手段都有助于降低高顱壓。本文主要為大家整理了顱內(nèi)壓升高內(nèi)科管理的要點(diǎn)，希望能給大家?guī)硪恍椭?br />
顱內(nèi)壓升高的臨床體征和癥狀包括清醒患者頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫，隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)發(fā)展為昏迷狀態(tài)。顱內(nèi)壓快速飆升的昏迷患者可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸功能異常和心跳呼吸驟停，造成不可挽回的后果。
臨床上可以通過患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)來對顱內(nèi)壓情況提出質(zhì)疑，顱內(nèi)測壓裝置則可以進(jìn)一步確認(rèn)顱內(nèi)壓的升高。臨床檢查中出現(xiàn)視乳頭水腫時(shí)，意味著患者的顱內(nèi)壓可能已經(jīng)超過20 mmHg。不過，這種檢查結(jié)果可能不會(huì)在急性顱內(nèi)壓升高的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，并且可能只在后來才會(huì)變得明顯。
嚴(yán)重和難治的顱內(nèi)壓升高通常表示著主要疾病的嚴(yán)重程度，可能預(yù)示著患者更糟糕的預(yù)后，特別是在創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者中。在過去的一個(gè)世紀(jì)以來，人們已經(jīng)嘗試了多種方法降低顱內(nèi)壓，包括甘油、呋塞米、甘露醇、高滲鹽水等等。目前最常用的降顱壓藥物主要是甘露醇和高滲鹽水，其他的醫(yī)療干預(yù)措施，包括插管、鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣等方法也有應(yīng)用。
頭頸部位置調(diào)整
? 作用與優(yōu)點(diǎn)：對頭頸部的位置進(jìn)行一定的調(diào)整，這種操作簡便的床旁干預(yù)可以為患者帶來從適度到顯著的效果。患者的床頭應(yīng)抬高至30～45度，更高的床頭抬高角度（大于45度）可以降低腦灌注壓力。
? 缺點(diǎn)與監(jiān)測：過度伸展或極端的頸部屈曲和旋轉(zhuǎn)，可以阻塞頸靜脈使顱內(nèi)壓升高，這是顱內(nèi)壓升高患者管理中經(jīng)常被忽視的一點(diǎn)。此外，在插管患者中，氣管內(nèi)管夾可能太緊，引起頸靜脈壓迫。對此需要加強(qiáng)對護(hù)士等相關(guān)人員的教育。
甘露醇
? 作用與優(yōu)點(diǎn)：20%～25%甘露醇0.25～1.5 g/kg經(jīng)靜脈給藥，由于其操作安全而在急診部門備受青睞。劑量的選擇取決于顱內(nèi)壓升高的嚴(yán)重程度，在緊急情況下可以立即給予25g、50g、75g或100g靜脈推注劑的絕對劑量。
? 缺點(diǎn)與監(jiān)測：作為一種滲透性利尿藥，使用時(shí)同時(shí)需要監(jiān)測患者的尿量和血壓及電解質(zhì)變化。如果甘露醇溫度過低，可形成雪花樣沉淀，需要加溫溶解方可輸注。
高滲鹽水
? 作用與優(yōu)點(diǎn)：可用劑型包括3%輸注、14.6%推注（24mL或48mL）、23.4%推注（15mL或30mL）。與甘露醇相比，高滲鹽水提供高滲狀態(tài)并增加循環(huán)血容量，在某些患者群體中，高滲鹽水可以作為優(yōu)選，例如具有血管痙攣的蛛網(wǎng)膜下腔出血。
? 缺點(diǎn)與監(jiān)測：對于濃度在3%或以上的鹽水，應(yīng)當(dāng)通過中心靜脈輸注以預(yù)防血栓性靜脈炎。接受高滲鹽水治療的患者面臨高鈉血癥和酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，在亞急性或慢性低鈉血癥患者中應(yīng)慎用，以避免中央髓鞘溶解。監(jiān)測類似于甘露醇。
鎮(zhèn)靜和止痛
? 作用與優(yōu)點(diǎn)：丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼可以提供疼痛控制和鎮(zhèn)靜效果，通過減少Valsalva動(dòng)作和頸靜脈壓力升高，可以適度降低顱內(nèi)壓。此外，丙泊酚和苯二氮?類藥物兼具抗癲癇特性。
? 缺點(diǎn)與監(jiān)測：過度鎮(zhèn)靜可能會(huì)抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力，需要插管和機(jī)械通氣，同時(shí)掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)檢查的一些結(jié)果。
神經(jīng)肌肉麻痹
? 作用與優(yōu)點(diǎn)：箭毒類藥物，如順阿曲庫銨、維庫溴銨可防止咳嗽，以避免Valsalva動(dòng)作引起的顱內(nèi)壓升高。
? 缺點(diǎn)與監(jiān)測：需要插管、機(jī)械通氣，除瞳孔功能外，神經(jīng)系統(tǒng)檢查反應(yīng)將喪失。
巴比妥類藥物
? 作用與優(yōu)點(diǎn)：減少腦部代謝以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)具有一定的抗癲癇作用。
? 缺點(diǎn)與監(jiān)測：需要插管和機(jī)械通氣，大多數(shù)需要進(jìn)行腦電監(jiān)測并進(jìn)行劑量調(diào)整。巴比妥類藥物可使心輸出量減少，可能需要血管加壓素進(jìn)行支持。長期使用可能導(dǎo)致脂肪組織積累，影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果。
低體溫
? 作用與優(yōu)點(diǎn)：與巴比妥類藥物類似，32℃～34℃的低體溫有助于降低腦代謝。
? 缺點(diǎn)與監(jiān)測：低體溫可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可引起藥物代謝的變化。
下文將針對最常用的甘露醇和高張鹽水的使用注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)介紹。
甘露醇
甘露醇是一種與淀粉相似的大分子，主要用作靜脈滲透性利尿劑。甘露醇導(dǎo)致血清滲透壓的增加，形成血清和顱內(nèi)隔室之間的滲透梯度，使腦組織水分減少，從而降低顱內(nèi)壓。由于甘露醇是吸引水分子的滲透利尿劑，當(dāng)甘露醇通過顱內(nèi)時(shí)，可產(chǎn)生腦血容量和腦血流的增加。在臨床實(shí)踐中，由于甘露醇容易通過外周靜脈給藥，因此應(yīng)用十分廣泛。
鑒于其滲透利尿作用，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意血容量減少引起的高鈉血癥和電解質(zhì)耗竭問題。對于此類患者，建議使用生理鹽水進(jìn)行容量置換，并且通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)督指導(dǎo)，進(jìn)行靜脈或腸內(nèi)的電解質(zhì)調(diào)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測電解質(zhì)和血清滲透壓（Osm）的頻率取決于甘露醇的劑量和使用頻率。
甘露醇給藥的安全上限是多少呢？大多數(shù)中心使用血清鈉超過155 mEq / L或160 mEq / L，或血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）大于320 mOsm / kg作為停止甘露醇治療的閾值，不過血清滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的閾值指標(biāo)可能是相對的，事實(shí)上最大耐受可達(dá)340 mOsm / kg。具體的用量根據(jù)患者的情況酌情決定。
在使用甘露醇的過程中，需要注意的要點(diǎn)有：
? 電解質(zhì)耗竭和固有風(fēng)險(xiǎn)，如低鉀血癥引起的心電圖變化；
? 血容量減少和隨后的低血壓，可以使用生理鹽水（0.9%）補(bǔ)充來避免；
? 與嚴(yán)重充血性心力衰竭或終末期腎病患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。
對于嚴(yán)重充血性心力衰竭患者，理論上甘露醇加入循環(huán)血液體積之后會(huì)引起瞬時(shí)體積過載，但假設(shè)患者腎功能正常，此后將會(huì)出現(xiàn)作為利尿劑的作用。因此，給予無尿的終末期腎病患者以甘露醇是有風(fēng)險(xiǎn)的。對于這類患者，甘露醇是相對禁忌的，除非隨后可以進(jìn)行透析。
高滲鹽水
高滲鹽水包括各種濃度的氯化鈉，如1.5%，3%，10%，14.6%和23.4%。通常情況下，為了預(yù)防外周靜脈血栓性靜脈炎，對于濃度在3%以上的高滲鹽水，應(yīng)當(dāng)通過中心靜脈給予。
高滲鹽水的機(jī)理與甘露醇類似，可以通過在血清和顱內(nèi)隔室之間產(chǎn)生滲透性梯度以降低顱內(nèi)壓。然而，高滲鹽水不是利尿劑，并且可以增加總體的鈉和氯化物含量，因此，容量問題不是高滲鹽水的主要副作用。在重復(fù)使用時(shí)，患者可能出現(xiàn)醫(yī)源性鹽和容量超負(fù)荷，應(yīng)當(dāng)對患者的血清鈉進(jìn)行監(jiān)測。甘露醇和高滲鹽水可以交替使用。
臨床是應(yīng)當(dāng)選擇甘露醇還是高滲鹽水取決于幾個(gè)因素。例如對于嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血和血管痙攣的患者，需要高血壓、高血容量和血液稀釋（HHH）治療，可能會(huì)受益于高滲鹽水，因?yàn)楦邼B鹽水可以降低顱內(nèi)壓但不引起血容量減少及低血壓。
使用高滲鹽水時(shí)也需要頻繁監(jiān)測電解質(zhì)和滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。重要的是要注意醫(yī)源性鹽和容量超負(fù)荷的跡象，以及高鈉血癥、高鈣血癥狀態(tài)的可能進(jìn)展，這可能導(dǎo)致相對碳酸氫鹽消耗，引起非離子間隙代謝性酸中毒。當(dāng)鈉過量時(shí)，碳酸氫鹽經(jīng)常被腎臟浪費(fèi)。甘露醇治療的患者確實(shí)會(huì)出現(xiàn)脫水，而盡管接受高滲鹽水治療的患者并沒有真正的缺水，而是氯化鈉過量，這種狀態(tài)可以通過腸內(nèi)自由水沖洗來矯正。
對于使用甘露醇或高滲鹽水治療的顱內(nèi)壓升高患者中，不建議使用低滲靜脈液體，這會(huì)使腦水腫惡化，并進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓。如果高鈉血癥情況超過了安全閾值，則可以使用腸內(nèi)水推注甚至腸內(nèi)水輸注。
在嚴(yán)重高鈉血癥（大于165 mEq / L）的情況下，0.45%生理鹽水或0.45%生理鹽水與5%葡萄糖輸注可作為最后的手段，然而應(yīng)該盡可能避免靜脈輸注這些低滲液體，并且在絕大多數(shù)情況下，通過腸道輸水可以充分控制高鈉血癥。
最后，論患者使用的是甘露醇還是高滲鹽水，對于出現(xiàn)高尿量和高鈉血癥的患者，應(yīng)監(jiān)測尿崩癥的發(fā)展，這可能是潛在的嚴(yán)重腦損傷并發(fā)癥。中樞性尿崩癥的診斷可能會(huì)與使用甘露醇而利尿的患者相混淆。由于嚴(yán)重腦損傷患者在臨床進(jìn)展為腦死亡時(shí)，常發(fā)生中樞性尿崩癥與繼發(fā)性大量利尿，以及嚴(yán)重的高鈉血癥（血清鈉通常超過165mEq / L至170mEq / L），因此尿崩癥的診斷是很重要的。
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