滲透性利尿藥又稱脫水藥,如甘露醇,主要是利用滲透梯度,促使神經(jīng)元內(nèi)的水進(jìn)入血管內(nèi),收縮血管,減少腦血管容量,且可提高腎小管液的滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)而減少水的重吸收和增加尿量。其中甘露醇是治療顱內(nèi)壓(ICP)增高最常使用的一線藥物,還可用于降眼內(nèi)壓及預(yù)防各種原因引起的急性腎功能衰竭等。
一.甘露醇的特點
甘露醇為單糖,口服吸收很少,靜脈注射后20min內(nèi)起效,2-3h降壓作用達(dá)到高峰,持續(xù)4-6h。甘露醇在體內(nèi)不被代謝,主要以原形從腎臟排出。其可引起腎小管液流量增加,致藥物經(jīng)腎排泄加快。
二.甘露醇使用的注意事項
⑴注意禁用或者慎用情況
①無顱內(nèi)壓(ICP)增高病理改變的疾病。
②合并腎功能損害或潛在性腎病。
③急性肺水腫或嚴(yán)重肺瘀血。
④代謝性水腫。
⑤充血性心力衰竭。
⑥顱內(nèi)活動性出血者慎用,需手術(shù)者除外。
⑦低血壓狀態(tài)。
⑧急性腎小管壞死的無尿者
⑨嚴(yán)重失水者。
⑩孕婦及老年人。
⑵注意在用于ICP增高中的不良反應(yīng)
①血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)過高
急性血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)快速增高時,可引起腦細(xì)胞內(nèi)失水,而腦細(xì)胞皺縮能引起機(jī)械性腦血管牽扯,而繼發(fā)腦血管損害。此外,高血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)可引起體液容量的變化,致有效循環(huán)血量劇減而加劇腦的損害。再者,細(xì)胞內(nèi)的水會向細(xì)胞外移動,可致嚴(yán)重的肺水腫,甚至多臟器功能不全。小劑量甘露醇使用,可避免血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)持續(xù)太高。
②滲透性腎病(ON)
ON是指在腎細(xì)胞水平發(fā)生的結(jié)構(gòu)性變化,其主要發(fā)生在近端小管,在某些溶質(zhì)存在的情況下,細(xì)胞內(nèi)漿液泡化和管狀細(xì)胞腫脹。
甘露醇能引起尿中溶質(zhì)排泄增加,進(jìn)而刺激致密斑,激發(fā)強(qiáng)烈的腎小球-小管反應(yīng),致入球小動脈收縮,引起腎小球濾過下降。此外,其以原形從腎臟排出,易使甘露醇中的草酸鈣物質(zhì)沉淀于腎小管,而致腎小管代謝障礙,腎小管吸收功能下降,引起少尿、無尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌醇升高等,引起急性腎功能衰竭。
已有的腎功能衰竭者或老年患者更加有潛在的危險,通常發(fā)生于高劑量的甘露醇(>0.2kg/d或48h后累積量>0.4kg)。因甘露醇對腎血管有雙重影響,小劑量使腎血管擴(kuò)張,大劑量則使腎血管收縮,若用量過大,可使近曲小管管腔內(nèi)滲透壓濃度升高,腎小管上皮細(xì)胞脫水、變性及壞死。
③顱內(nèi)壓反跳明顯
腦脊液中的甘露醇比血漿中的甘露醇排出慢,當(dāng)血中的甘露醇經(jīng)腎臟排出后使得血漿中的滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)明顯降低,而腦組織中仍然有甘露醇滯留,從而使水分從血液中向腦組織中轉(zhuǎn)移,引起顱內(nèi)壓重新升高,致腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1h,常見于長時間高劑量使用者。因其在腦組織中的累積是時間依賴性的,小劑量使用可減輕腦水腫加重和反跳。
④加重腦水腫
甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障的完整性,其只能移除正常腦組織內(nèi)的水分,但對病損的腦組織不僅無脫水作用,且因血腦屏障的破壞使得其可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi),進(jìn)而造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快及程度加重。
腦缺血者因缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng),甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙,且由于其不能夠被代謝,過多的積聚致逆向滲透,而使缺血區(qū)水腫加重。
⑤其他
藥物浸潤所致的皮膚脫落,利尿所致的低血容量、低鉀血癥和堿血癥,及在糖尿病和老年者中出現(xiàn)的高血糖性高滲狀態(tài)等。
⑶注意相互作用
①甘露醇與洋地黃聯(lián)用可增加其毒性,與低鉀血癥有關(guān)。
②甘露醇與利尿藥、碳酸酐酶抑制劑聯(lián)用,應(yīng)調(diào)整劑量,因其可增加后兩者的利尿、降眼壓作用。
③與萬古霉素聯(lián)用時,可加速其在腎臟的排泄,致血藥濃度降低。
④甘露醇與卡那霉素聯(lián)用,可增加對第VIII對腦神經(jīng)的破壞而引起耳聾。
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