每天服用低劑量的阿司匹林來預防心血管疾病是曾經(jīng)的醫(yī)學共識，但現(xiàn)在來看，這個說法很可能站不住腳。最新的心血管疾病一級預防指南明確降低了“神藥”阿司匹林的江湖地位。對于沒有高風險或已知心血管疾病的老年人（＞70歲），或任何年齡出血風險較高的患者而言，不再建議長期服用低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級預防手段。所以，吃藥還是要慎重、慎重、再慎重，千萬不要亂吃！
       撰文 | 祝葉華世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病是全球的頭號死因。2016年，估計有1790萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31％。其中，85%死于心臟病和中風。心血管疾病也是造成我國居民死亡和疾病負擔的首要原因。近年來，心血管患病率持續(xù)上升，患者超過2.9億例[2]。如果您是一位健康的老年人，正在尋找降低心臟病發(fā)作和中風風險的方法，最新的用藥指南建議您慎重對待曾經(jīng)的醫(yī)學共識——每天服用低劑量的阿司匹林來預防心血管疾病風險。科學家對“服用阿司匹林預防心血管疾病”這一做法的認識正在不斷發(fā)展。基于大量證據(jù)，最近的指南中明確指出，對于那些沒有心臟病高風險的老年人或未患心臟病的老年人，不再推薦阿司匹林作為心血管疾病的預防藥物。老年人日常服用阿司匹林作為一級預防要慎重，阿司匹林是一種抗血小板凝聚藥物，它可以防止血液凝結。當然，形成血塊是一種至關重要的能力——如果您根本不能形成血塊，就可能會因小傷口而大量失血。但如果在血管內(nèi)形成凝塊，則會阻礙血液循環(huán)流動，當血液無法回到心臟時就會導致心臟病發(fā)作，如果凝塊切斷了部分大腦血液的供應，就會導致缺血性中風。
       所以，理論上講，通過服用阿司匹林來阻止血小板發(fā)揮作用應該有助于降低心臟病和中風的風險——這是事實，但僅僅是針對特定人群而言的事實，同時也要考慮出血的風險。人們總是認為小劑量阿司匹林是無害的，所以將其稱為“嬰兒阿司匹林”。為了預防心血管疾病，許多人會將阿司匹林作為常規(guī)藥來服用。但現(xiàn)在我們知道，不能給嬰兒服用阿司匹林，基于相同的邏輯，專家們也開始轉向研究成人服用低劑量阿司匹林會有什么影響。過去幾年的研究表明，對很多人而言，每天服用阿司匹林并沒有益處。今年7月23日，發(fā)表在《內(nèi)科學年鑒》（Annals of Internal Medicine）上的最新研究結果顯示，2017年，美國近3000萬40歲及以上、沒有心血管疾病的成年人日常服用阿司匹林來預防心血管疾病的發(fā)生；在70歲或70歲以上沒有心血管疾病的老年人中，有近一半的人每天都服用阿司匹林。統(tǒng)計顯示，超過600萬美國人在沒有醫(yī)生推薦的情況下每天服用阿司匹林。更令人驚訝的是，不少老年服用者實際上并沒有心臟病或中風病史，人年齡越大，消化道和腦出血的風險也越高，對于這類有高出血風險的人群而言，日常服用阿司匹林究竟是利是弊？2018年10月，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（New England Journal of Medicine）連發(fā)了三篇姊妹文章，論證了阿司匹林的日常服用效果。與傳統(tǒng)觀念相悖，這三項研究發(fā)現(xiàn)，每天服用低劑量阿司匹林對健康的老年人沒有明顯的健康益處，相反，還可能帶來嚴重的傷害，比如增加內(nèi)出血的風險[4-6]。研究人員在澳大利亞和美國招募了近2萬人參與研究，平均年齡為74歲。所有的參與者在登記時均未患有癡呆癥或身體殘疾，也沒有服用阿司匹林的醫(yī)療需求，被視為健康老人。在近5年的跟蹤研究中，一半?yún)⑴c者每天服用100毫克阿司匹林，稱為治療組；另一半則服用安慰劑，稱為安慰劑組。用藥跟蹤后發(fā)現(xiàn)，在研究期間服用阿司匹林的受試者有5.9%死亡，服用安慰劑的受試者有5.2%死亡。阿司匹林的這種作用在以前的研究中沒有被注意到，究竟這個數(shù)據(jù)差異有沒有統(tǒng)計學上的意義，還要繼續(xù)進行更進一步和更大樣本的深入研究。另外，跟蹤分析的結果顯示，治療組的死亡因素中，癌癥是主要致死率，但研究人員認為這種差異可能是偶然的。兩組人員的主要心血管事件發(fā)生率（包括冠心病、非致命性心臟病、致命性和非致命性缺血性中風）相似，治療組有448人發(fā)生心血管事件，而安慰劑組有474人。內(nèi)出血是常規(guī)服用阿司匹林的已知風險。這一系列研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林與出血風險顯著增加有關，參與者的出血部位主要在胃腸道和腦部。臨床顯著出血（出血性中風、腦出血、消化道出血或其他需要輸血或住院治療的部位出血）的人數(shù)差異明顯：服用阿司匹林的是361人 (3.8%) ，服用安慰劑的是265人 (2.7%) 。值得注意的是，這些新發(fā)現(xiàn)并不適用于那些已經(jīng)證實有阿司匹林適應癥的人，比如中風、心臟病或其他心血管疾病患者。此外，這三項研究沒有涉及阿司匹林對65歲以下人群的影響。阿司匹林作為二級預防仍有必要心血管疾病的預防與治療，有四級預防標準之說。2017年10月，《美國心臟病學院雜志》（Journal of the American College of Cardiology）上刊登的一篇文章全面解析了心血管疾病的四級預防（零級、一級、二級和三級）。級別越高，對應適用人群患心血管疾病的風險越大[7]。前文所述的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的3篇姊妹文章探究的就是一級預防，即為避免疾病的最初表現(xiàn)而采取行動。在這一階段，控制患病的危險因素（如糖尿病和高血壓等）非常重要，而二級預防和三級預防是指為減少心血管疾病對身體機能的影響或疾病的復發(fā)而采取的行動。2019年3月18日，美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會發(fā)布了《2019年心血管疾病一級預防指南》，新版指南涵蓋了動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險評估、膽固醇管理、阿司匹林使用、高血壓治療等多項心血管疾病的一級預防內(nèi)容，強調了降脂治療的重要性，下調了阿司匹林在一級預防中的推薦力度。
       新指南指出，對沒有高風險的老年人來說，每日服用低劑量阿司匹林不再被推薦為預防藥物；但阿司匹林仍被大力推薦作為二級預防，因為對已經(jīng)中風或心臟病發(fā)作的人、接受過心臟搭橋手術或在冠狀動脈內(nèi)植入支架的人而言，每天服用75~100毫克阿司匹林可顯著降低心臟病或中風的二次發(fā)作。對于心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的 40-70 歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林，但僅為 IIb 級推薦（即可用、可不用但傾向于不用）。在40歲以下的人群中沒有足夠的證據(jù)，而70歲以上的成年人由于出血風險概率增大，以至于大多數(shù)人即使不考慮心臟風險，也不會每天服用阿司匹林。例如，如果腸道或大腦開始出血，血小板就會發(fā)揮凝血作用，此時如果服用抗凝血藥物則會使你處于危險之中。2009年發(fā)表在《柳葉刀》（The Lancet）上的一項研究就發(fā)現(xiàn)，預防性服用阿司匹林的人發(fā)生大出血的風險雖小，但并非微不足道[9]。而對伴有任何出血高危因素的個體來說，均不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級預防。雖然近幾年阿司匹林對于心血管疾病的預防效果不斷受到質疑，但阿司匹林對于已經(jīng)有過心血管病史的人而言，仍然是必備的良藥。
        2019年5月22日，《柳葉刀》（The Lancet）和《柳葉刀-神經(jīng)病學》（The Lancet Neurology）同時上線的兩篇文章就力挺阿司匹林的二級預防效果，這項重要的臨床試驗支持了阿司匹林等抗血小板藥物用于卒中（俗稱中風）患者復發(fā)預防的安全性[10-11]。研究在英國122家醫(yī)療中心共招募了537名成人患者，進行了為期5年的跟蹤實驗（2013年5月-2018年5月），復發(fā)性癥狀性腦出血作為主要研究終點。截至2018年11月的數(shù)據(jù)顯示，服用抗血小板藥物的患者發(fā)生出血事件的概率更?。?、抗血小板治療組有12例腦出血（4%），回避抗血小板治療的患者中有23例（9%）腦出血，前者腦出血復發(fā)風險降低了49%。2、兩組出現(xiàn)所有嚴重出血事件（包括腦出血、其他顱內(nèi)出血和嚴重顱外出血）的患者分別為18例（7%）和25例（9%），而抗血小板治療組嚴重出血風險降低了29%。3、兩組發(fā)生嚴重血栓事件的風險相似，分別為39例（15%）和38例（14%）。據(jù)此，研究人員認為，抗血小板藥物可能會減少、而非進一步增加腦出血風險。這項試驗顯示，在心血管疾病的二級預防中，阿司匹林仍然是難以撼動的基石藥物。降低風險因素比服藥更重要，新指南的發(fā)布也引起了很多爭議。有人擔心，一些已經(jīng)患有心血管疾病的高風險人群可能會誤解新指南的建議，在沒有事先與醫(yī)生討論的情況下，不恰當?shù)赝Ｓ冒⑺酒チ帧?nbsp;        公眾應該知曉的是，這些關于阿司匹林的新建議僅適用于未曾患有心血管疾病的健康人。對于沒有心血管疾病病史的健康人來說，服用阿司匹林的風險 （如胃腸道出血） 可能超過了它的益處。但對于任何有過中風、心臟病發(fā)作、開胸手術或冠脈搭橋術的人來說，阿司匹林可以挽救生命。所以醫(yī)生必須根據(jù)每個病人的具體情況進行個性化治療。罹患心血管疾病和中風的最重要行為危險因素是不健康的飲食、缺乏身體活動、使用有害的煙草和酒精。行為危險因素造成的影響在個體中可能表現(xiàn)為血壓、血糖和血脂的升高，以及超重和肥胖。這些“間接危險因素”可在初級保健機構測量。因此，沒有心血管疾病的病人可以考慮在進行阿司匹林治療之前就修改風險因素。已經(jīng)有研究證明，戒煙、減少膳食含鹽量、食用水果蔬菜、有規(guī)律鍛煉身體以及避免濫用酒精可降低罹患心血管疾病的危險。例如，II型糖尿病是心血管疾病的主要風險因素之一，2019年新版的指南中就強調，飲食、鍛煉和體重控制計劃是第一道防線。每周至少要做150分鐘中等強度的運動，比如快步走和游泳；然后再進行75分鐘的高強度運動，如跑步和循環(huán)訓練。所以，結論就是，對于沒有心血管病史的人，優(yōu)化生活習慣、控制血壓和膽固醇比推薦阿司匹林重要得多。但如果，心血管疾病已經(jīng)找上你，藥還是不能停，因為可以救命。