概 述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常,確保麻醉深度適宜,避免手術(shù)傷害性刺激對(duì)機(jī)體造成不良影響,維持良好的組織灌注,內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來(lái)科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展,特對(duì)《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)(2007)》進(jìn)行修訂。
人體液體分布
人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液(ECF),由細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié),使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見(jiàn)附件 1),并隨年齡增加有一定變化(見(jiàn)附 2),其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。
細(xì)胞內(nèi)液以 K+ 為主,細(xì)胞外液以 Na+ 為主,Na+ 是形成細(xì)胞外液滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵。
血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成,其中 15% 分布于動(dòng)脈系統(tǒng),85% 分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子(主要是 Na+ 和 CI-)和溶于水的大分子有機(jī)物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。
組織間液分布于血管與細(xì)胞之間,機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換,過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如 Na+ 和 Cl-自由通過(guò),但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成膠體)的通過(guò),從而使其保留在血管內(nèi)。
決定血管內(nèi)液體向血管外流動(dòng)的因素可通過(guò) Starling-Lardis 公式表示:Jv=KhA[(pmv-pt)-δ(COpmv-COpt)],Jv 代表單位時(shí)間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率,即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性,普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍;A 為毛細(xì)血管表面積:pmv 代表毛細(xì)血管靜水壓;pt 為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。
當(dāng)δ為 0 時(shí),血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜,當(dāng)δ為 1 時(shí),血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋白在微血管中的δ值超過(guò) 0.9 并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓;COpt 為組織中的膠體滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)。
通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。
每日液體損失量包括
(1)顯性失水量:尿量 800-1500 ml ;
(2)隱性失水量:肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml;
(3)消化道液體丟失量,嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。消化道液體分泌量及成分見(jiàn)附件 3。
正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量,保持其平衡。
液體治療的監(jiān)測(cè)方法
目前臨床上尚無(wú)簡(jiǎn)便而直接測(cè)定血容量的方法,因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估,以做出正確的判斷。
1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)
(1)心率(HR)
麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別;
(2)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)
一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動(dòng)脈血壓(MAP)大于 60mmHg;老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者,血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過(guò)深或手術(shù)操作,應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足;
尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kg•h 以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加,可影響機(jī)體排尿,故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。
頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)。
(3)脈搏血氧飽和度(SpO2)
SpO2 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,在組織血流灌注良好的情況下,描記的 SpO2 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變化,不能完全除外患者血容量不足;
(4)超聲心動(dòng)圖
經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)可有效評(píng)估心臟充盈的程度,幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能,現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。
麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。
II a 級(jí)
應(yīng)該維持患者的血壓正常(證據(jù)水平:A);確保血壓僅是一種手段,維持組織灌注是目的(證據(jù)水平:C)。
II b 級(jí)
既往有過(guò)心臟病,而目前臨床情況穩(wěn)定的病人,尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲(TEE)是必須常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(證據(jù)水平:C)。
注 * 采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見(jiàn)附件 4,以下的建議均采用同樣分級(jí)方法。
2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)
(1)中心靜脈壓(CVP)
CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無(wú)論自主呼吸或正壓通氣)記錄,應(yīng)重視 CVP 的動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn);
(2)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IABP)
有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液,若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化 >13%,或收縮壓下降 >5mmHg,則高度提示血容量不足;
(3)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)
PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo),PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn);
(4)心臟每搏量變異(SW)
SW 是指在機(jī)械通氣(潮氣量 >8ml/kg)時(shí),在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量(SV)的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對(duì)判斷血容量有很高的敏感性(79%~94%)和特異性(93%~96%)。
SW 是通過(guò) FIoTrac 計(jì)算動(dòng)脈壓波形面積得到,SW=(SVmax-SVmin)/SVmean,SW 正常值為 10%~15%,通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。
收縮壓變異(SPV)或脈搏壓變異(PPV)亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。
大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè) CVP,重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù),SVV 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的建議。
I 級(jí)
復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(證據(jù)水平:B)。
II a 級(jí)
麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是合理的(證據(jù)水平:C)。
心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測(cè)是有益的(證據(jù)水平:B)。
3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)
動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH(pHi)及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。pH 對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo),兩者的差值可反映呼吸對(duì) [HC〇3-] 的影響程度。
電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo),對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。
(1)血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)
貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括:重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某R?guī)監(jiān)測(cè),大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定 Hb 和 Hct,以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。
Ⅱ a 級(jí)
Ⅱb 級(jí)
既往有糖尿病,而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人,尚未有明確證據(jù)顯示必須測(cè)定血糖(證據(jù)水平:C)。
Ⅱa 級(jí)
麻醉手術(shù)期間推薦及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白(Hb)或 / 和紅細(xì)胞壓積(Hct)(證據(jù)水平:B)。
Ⅱb 級(jí)
目前臨床情況穩(wěn)定的病人,尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測(cè) Hb 或 / 和 Hct (證據(jù)水平 C)。
a. 麻醉手術(shù)期間及時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐怯幸娴模ㄗC據(jù)水平:B);
b. 麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血乳酸是有益的(證據(jù)水平:C);
c. 麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血電解質(zhì)是合理的(證據(jù)水平:C)。
d. 心輸出量增加。
e. 全身器官的血流再分布。
f. 增加某些組織血管床的攝氧率。
g. 調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力,遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。
(2)凝血功能
大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí),均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè),包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血栓彈性描記圖(TEG)或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。
術(shù)中液體治療方案
1、術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估
(1)病史和臨床癥狀
最后進(jìn)食時(shí)間
嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況
尿量(利尿藥物、糖尿病、尿崩癥)
服瀉藥,術(shù)前腸道準(zhǔn)備(可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失)
燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折
臨床癥狀見(jiàn)附件 5。
(2)體檢
體征:意識(shí)、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫;
尿量: ≥0.5 ml•kg-1•h.-1;
血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查
紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。
2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括
(1)每日正常生理需要量;
(2)術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量;
(3)麻醉手術(shù)期間的液體再分布;
(4)麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張;
(5)術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。
應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療,方可達(dá)到維持有效血容量的同時(shí),確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡,并控制血糖于正常范圍。
重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議:
I 級(jí)
麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量(證據(jù)水平:A)
推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(證據(jù)水平:B)
Ⅱa 級(jí)
麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療(證據(jù)水平:C)。
3、術(shù)中液體治療方案
(1)每日正常生理需要量
麻醉手術(shù)期間的生理需要量計(jì)算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始,直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見(jiàn)附件 6。
(2)術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體丟失量
麻 醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體液的建議。
Ⅱa 級(jí)
Ⅱb 級(jí)
臨床情況穩(wěn)定的病人,有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計(jì)缺失量(證據(jù)水平:C)。
Ⅲ級(jí)
不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療(證據(jù)水平:C)。
a. 晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-:(證據(jù)水平:B)。
b. 胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體,推薦采用晶體液體治療(證據(jù)水平:C)。
c. 術(shù)前禁飲食所致液體缺失量
術(shù)前禁飲和禁食后,由于機(jī)體的正常需要量沒(méi)得到補(bǔ)充,存在一定程度的體液缺失,此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算:以禁食 8 小時(shí),體重 70kg 的患者為例,液體的缺失量約為(4X10+2X10+1X50) ml/hX8h=880ml。
此量在麻醉開(kāi)始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢,第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量 =880ml/2+110ml=550ml,手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是 550ml,以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用,實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。
手術(shù)前累計(jì)液體丟失量
部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失,如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過(guò)度不顯性失液,包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等,理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充,并采用與丟失的體液成分相近的液體。
故主要選擇晶體液(醋酸林格氏液或乳酸林格氏液),并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3- 的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)該給予膠體液。
麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少
目前常用的麻醉藥物和麻醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會(huì)引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開(kāi)始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達(dá)到相同的容量效果,膠體液的用量明顯少于晶體液。
麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理的建議:
Ⅱa 級(jí)
Ⅲ級(jí)
a. 不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療(證據(jù)水平:B)。
b. 膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量,麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的(證據(jù)水平:B);
c. 補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時(shí)間較短(證據(jù)水平:B)。
(3)術(shù)中失血量和第二間隙丟失量
術(shù)中失血量的評(píng)估和處理
手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少,需進(jìn)行針對(duì)性地處理。精確評(píng)估失血量可采用稱重法,切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。
a. 麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的(證據(jù)水平:C);
b. 采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的(證據(jù)水平:C)。
c. 給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)(證據(jù)水平:B);
d. 補(bǔ)充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3~4 倍晶體液(證據(jù)水平:C);
e. 手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的(證據(jù)水平:B);
補(bǔ)充凝血因子缺乏
逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位(200~250ml) FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子,如給予患者 FFP10~15ml/kg,就可維持 30% 凝血因子,達(dá)到正常凝血狀態(tài)。
FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。
a. 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板(證據(jù)水平:C);
b. 臨床抗血小板治療患者,其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療(證據(jù)水平:C)。
c. 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征,補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞(證據(jù)水平:A);
d. 心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞(證據(jù)水平:C);
紅細(xì)胞丟失及其處理
紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力,當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí),手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。
麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量:
濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =(HCt 實(shí)際值 X55X 體重)/0.60。
Hb〈70g/L (Hct<0.21)必須立即輸血,重癥患者應(yīng)維持 hb="">100N120g/L (Hct>0.30)建議。
II a 級(jí)
Ⅱb 級(jí)
尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足(證據(jù)水平:C);
Ⅲ級(jí)
不推薦沒(méi)有監(jiān)測(cè)血紅蛋白(Hb)或 / 和紅細(xì)胞壓積(Hct)情況下輸注濃縮紅細(xì)胞(證據(jù)水平:B)。
凝血因子、血小板的丟失及其處理
術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療,必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分,以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿(FFP)、冷沉淀和血小板(PLT)。
據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能,但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。
FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其治療適應(yīng)證包括:
血小板明顯缺少(≤50X109/L)和血小板功能異常時(shí),應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血(>50OOml)補(bǔ)充 FFP 后,術(shù)野仍明顯滲血時(shí),應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。
冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個(gè)單位 FFP 可分離出一個(gè)單位冷沉淀,不需行 ABO 配型,溶解后立即使用。—個(gè)單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原,使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。
各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議:
Ⅱ a 級(jí)麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補(bǔ)充 FFP (證據(jù)水平:B);
Ⅱb 級(jí)
麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子(證據(jù)水平:C);
Ⅲ級(jí)
不推薦輸注 FFP 補(bǔ)充患者的血容量治療(證據(jù)水平 B)。
術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L,并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。
II a 級(jí)
補(bǔ)充血容量
術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,可輸注晶體液和(或)人工膠體液維持血容量,必要時(shí)根據(jù)上述指征輸注血液制品。
術(shù)中失血采用晶體液和(或)膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議:
Ⅱa 級(jí)
Ⅱb 級(jí)
尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性,對(duì)快速大量(>4~5L)輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫(證據(jù)水平:B)。
(4)第三間隙丟失量
手術(shù)操作可引起血漿,細(xì)胞外液和淋巴液丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙(腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體,將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。
術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加,均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小,第三間隙丟失量不同(見(jiàn)附件 7),應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來(lái)對(duì)是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧,第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零,在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。
術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。
Ⅱ a 級(jí)
Ⅲ級(jí)
不推薦對(duì)腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療(證據(jù)水平:B)。
術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題
1、治療液體的選擇
晶體液的溶質(zhì)小于 1nm,分子排列有序,光束通過(guò)時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象;晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液,所以主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。
缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低(3~4 ml 晶體液可補(bǔ)充 1 ml 血漿)、效應(yīng)短暫(血管內(nèi)半衰期 20-30min)、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見(jiàn)附件 8。
5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi),術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖,因?yàn)榫o張和應(yīng)激,血糖通常會(huì)有所升高,且糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。
由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝,生成二氧化碳和水,因此其被視為無(wú)張液體,含有大量的“自由”水,可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間,再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液,沒(méi)有容量效應(yīng)。
電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液,僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。
乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì),但 pH 僅 6.5,滲透濃度為 273m0sm/L,乳酸鹽不能完全離子化時(shí),滲透濃度僅為 255m0sm/L,成為低滲液體,故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用,可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液(PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L)。
高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng),減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等患者,使用量通常不能超過(guò)(7.5%)4ml/kg,過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。
(1)膠體溶液
膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm,光束通過(guò)時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者;②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高(1ml 膠體液可補(bǔ)充血漿 1ml)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕:缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害,還可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。
(2)明膠
由牛膠原水解而制成,改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國(guó)內(nèi)常用 4% 明膠,分為琥珀明膠(商品名佳樂(lè)施®Gelofusine)和尿聯(lián)明膠(商品名海脈素®Haemercel),分子量約 35 kDa,血漿半衰期 2~3 小時(shí),不影響凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。
佳樂(lè)施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用,海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對(duì)腎功能影響較小,但應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。最大日劑量尚無(wú)限制,
(3)羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch,HES)
是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后,在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、C3、C6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量(70~450 kDa)、羥乙基取代水平(羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子)和羥乙基化的模式(C2/C6 比率)決定其容量效能 / 作用時(shí)間和副作用。
HES 主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度,HES (200/0.5)每日用量成人不應(yīng)超過(guò) 33ml/kg; HES (130/0.4)每日用量成人不應(yīng)超過(guò) 50ml/kg,是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液,但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過(guò) 16/kg,2~12 歲兒童不應(yīng)超過(guò) 36ml/kg,12 歲以上兒童劑量與成人相同。
輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時(shí),輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出,大分子量 HES 經(jīng)α- 淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出,72 小時(shí)內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。
研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活,抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。
HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙,引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害,甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)受制約于膠體壓差(TTΔ)[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ)],AP 為靜水壓差。
任何非濾過(guò)膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積,均可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)的下降,甚至停止;當(dāng)膠體液濃度較高,膠體體內(nèi)分子量較大,其在血漿中蓄積,導(dǎo)致膠體滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)升高的危險(xiǎn)性較大;機(jī)體脫水,靜水壓明顯減少時(shí),腎小球?yàn)V過(guò)明顯減少,老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時(shí),更易出現(xiàn)少尿或無(wú)尿,引起腎臟功能損害。
HES 禁用于膿毒癥和進(jìn)入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能,因?yàn)橛胁±龍?bào)道在 90 天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙,須終止 HES 的使用。
(4)膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液
長(zhǎng)期以來(lái),膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液,這樣,在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時(shí),給予某種膠體的同時(shí)也輸注了氯化鈉,研究顯示如果 1 小時(shí)內(nèi)輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液,就不可避免地會(huì)出現(xiàn)高氯性酸血癥,減少腎動(dòng)脈平均血流速率,抑制腎皮質(zhì)的功能,減少尿量。
因此,近年來(lái)將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液,例如 HES (130/0.4/9:1)醋酸林格氏液,明顯提高了 HES 注射液的安全性,在有效維持血漿容量的同時(shí),可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對(duì)腎臟的不利影響,從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。
(5)人工膠體液
在我國(guó)目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。
(6)人血漿白蛋白
分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液,25% 為高滲溶液。可將細(xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi),補(bǔ)充血容量,快速輸入 25% 的白蛋白會(huì)導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。
重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議:
Ⅱ a 級(jí)
非嚴(yán)重膿毒癥患者,非嚴(yán)重腎功能損害患者,麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的(證據(jù)水平:B)。
Ⅲ級(jí)
不推薦對(duì)嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液(證據(jù)水平: C)。
2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療
重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少,組織器官灌注不足,器官功能受損,而過(guò)量輸液則可引起組織水腫,損害患者的心、肺等臟器功能。
液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響,避免循環(huán)血容量不足,為獲得適當(dāng)?shù)难獕?,一味減淺麻醉,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮,組織灌注受損,影響器官功能。
主張對(duì)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%, CVP6~8mmHg,尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1,混合靜脈血氧飽和度不低于 75%,血乳酸不大于 2mmol/ml,SW 不大于 13%。
膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn),綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果,采用適當(dāng)種類的液體,并針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。
重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療,以達(dá)到良好的組織灌注的建議:
I 級(jí)
重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(證據(jù)水平:B);
Ⅱa 級(jí)
嚴(yán)重膿毒癥患者推薦 6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)有效液體治療(證據(jù)水平: A);
先兆子癇孕婦多部位水腫,但有效血容量減少,有效液體治療是合理的(證據(jù)水平:C);
Ⅱb 級(jí)
產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率(證據(jù)水平:C);
前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦,由于出血導(dǎo)致血容量減少,有效液體治療是合理的(證據(jù)水平:C)。
3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道
滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道(18G 或 16G 留置針,必要時(shí) 14G 留置針,見(jiàn)附件 9),并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。
對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例,應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管,建立快速輸液系統(tǒng)(RIS),其輸液速度可達(dá) 1000~1500ml/min??焖佥斪⒌囊后w須加溫,以避免術(shù)中低體溫,須及時(shí)補(bǔ)充鈣劑,避免枸櫞酸中毒,同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。
4、大量輸血(MBT)的處理
大量輸血的定義為 3 小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml,常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。
大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常,低體溫,嚴(yán)重酸中毒。大量出血時(shí),應(yīng)積極維持正常血容量,維持 Hb>70g/L,確?;颊叩慕M織氧供正常,并及時(shí)補(bǔ)充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補(bǔ)充 Ca2+,維持正常的凝血機(jī)制。
大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議:
Ⅱ a 級(jí)
重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的(證據(jù)水平:B);
麻醉手術(shù)期間大量輸血(MBT)處理,應(yīng)有治療方案和處理能力(證據(jù)水平:C);
5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋
Hct 0.45~0.30 時(shí),組織氧供可以維持正常,而且血液的氧運(yùn)輸能力在 Hct 0.30 達(dá)到最高。
預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者,根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平(>0.30),麻醉后可以采集患者的一定量血液,室溫下保存,同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液,使 Hct 降至 0.30,待出血操作完成后,將所采集的患者血液再回輸給患者,后采集的血液先回輸,以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計(jì)算公式見(jiàn)附件 10
6、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療
(1)低鈉血癥
術(shù)中低鈉血癥主要見(jiàn)于 TURP 時(shí)使用大量注射用水沖洗,水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉,嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變(椎管內(nèi)阻滯時(shí))、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂?;颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少,推薦補(bǔ)充生理鹽水。患者低血鈉伴細(xì)胞外液正常,通常推薦采用呋塞米利尿,同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。
術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性,有明顯癥狀時(shí),應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h,速度過(guò)快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘(松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難)。
如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重,推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時(shí)內(nèi),速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L,3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。
(2)低鉀血癥
血清 K+<3.1 mEq/L (心臟病患者 <3.5 mEq/L)不宜進(jìn)行擇期手術(shù),術(shù)中血清 K+〈3.5mEq/L,且出現(xiàn)心律異常時(shí),應(yīng)靜脈輸注氯化鉀;頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí),應(yīng)將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應(yīng)超過(guò) 40 mEq/L (經(jīng)外周靜脈)或 60 mEq/L (經(jīng)中心靜脈),以免損傷靜脈。
除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常,最大輸注速度要小于 20 mEq/h,輸入速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致心跳驟停!補(bǔ)鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會(huì)有嚴(yán)重的低血鎂,必要時(shí)靜注硫酸鎂,有利于血清 K+ 恢復(fù)并維持正常。補(bǔ)鉀前要確認(rèn)腎功能正常,即見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)復(fù)查血清 K+ 水平。
(3)其他電解質(zhì)異常
見(jiàn)教材。
7、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)
術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注,及輸液過(guò)多引起的心功能不全和組織水腫,必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度,對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害,保證組織灌注滿意,電解質(zhì)正常,酸堿平衡,內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定,器官功能正常。
滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議:
Ⅱ a 級(jí)
推薦維持充分器官組織血液灌注,避免全身嚴(yán)重酸中毒(證據(jù)水平: B);
Ⅱb 級(jí)
避免過(guò)多液體治療,有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)(證據(jù)水平:C);
術(shù)后病情許可推薦盡早開(kāi)始口服液體治療(證據(jù)水平:C)。
透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓的原因及處理對(duì)策
(一) 臨床表現(xiàn)
典型癥狀有惡心、嘔吐、脈搏加速、血壓正常或稍有下降,患者主訴頭暈眼花、出冷汗、繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速,嚴(yán)重的可出現(xiàn)昏厥、意識(shí)障礙。早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀,如打呵欠、腹痛、便意、腰背酸痛,應(yīng)予以注視,及早處理,可以有效防治低血壓的發(fā)生。
(二) 原因
1、 有效血容量的減少
透析患者都有一個(gè)干體重,在每次透析中除水低于這個(gè)體重時(shí)就產(chǎn)生低血壓,很明顯,除水總量過(guò)低(低于干體重)一定會(huì)出現(xiàn)低血壓。另外,除水速度過(guò)快也會(huì)出現(xiàn)低血壓。由于有效血容量減少,血液變濃,蛋白濃度增加,毛細(xì)血管外液體不斷移向毛細(xì)血管內(nèi),這個(gè)過(guò)程為毛細(xì)血管再充盈。如果超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率,則會(huì)產(chǎn)生低血壓。
2、 血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)的變化
在透析中由于清除尿素、肌酐等溶質(zhì),血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)迅速下降,并與血管外液行成一個(gè)滲透壓梯度,驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi),有效血容量減少,導(dǎo)致血液下降。
3、 低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質(zhì)攝入過(guò)少
4、 透析液中鈉濃度過(guò)低,透析液溫度過(guò)高
5、 在透析前服用大劑量長(zhǎng)效降壓藥,透析過(guò)程中服用大劑量或快速降壓藥。
6、 心臟因素,如心包炎、心肌梗塞、心律紊亂、心力衰竭。
7、 透析器膜的生物相容性差,發(fā)生過(guò)敏;低氧血癥對(duì)心血管功能的影響。
8、 透析過(guò)程中進(jìn)食過(guò)多、過(guò)快、使胃腸道血管擴(kuò)張,血液分流。
9、 其他,如敗血癥、失血(如透析管道出血、內(nèi)臟出血)、溶血及心包出血等。
(三) 預(yù)防
1、 首先透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理。
2、 對(duì)嚴(yán)重貧血者要在血液管道中預(yù)充血液或透析開(kāi)始就輸血。
3、 對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者,在透析中輸入血漿、白蛋白、或其他膠體溶液,維持患者血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓)。
4、 對(duì)心源性低血壓和感染性休克,可用強(qiáng)心藥和升壓藥。
5、 改變血液凈化方法,用序貫透析或血液濾過(guò)也可防止血壓下降。
6、 使用生物相容性好的透析膜。
7、 維持血漿滲透壓(摩爾濃度滲透壓,摩爾滲透壓),可提高透析液鈉濃度,高鈉透析是行之有效的方法。
(四) 處理
1、 一旦發(fā)生血壓或癥狀明顯,可不必先測(cè)血壓,立刻輸入生理鹽水。
2、 停超濾,降低血流量。
3、 平臥位或抬高下肢。
4、對(duì)于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者,通過(guò)針對(duì)性的改變治療模式(序貫透析)及充分利用具有先進(jìn)的智能化超濾模式的機(jī)器,有效降低血壓的發(fā)生率。